Форма № 4
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “		”		20		г.	
1. Выдано  
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение 
В конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования  Нижнепавловский сельсовет Оренбургского района Оренбургской области. 460502 Оренбургская область, Оренбургский район, с. Нижняя  Павловка, ул. 50 лет Октября 1в
Фамилия, имя, отчество           
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*          

5. Дата рождения          

6. Адрес места жительства  

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
					
(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный врач учреждения здравоохранения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.